KdV de Keet

AANMELDEN VRAAGOUDER

Velden met een * zijn verplicht

Voornaam: *

Achternaam: *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Nationaliteit:

Naam partner:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Postcode waar u opvang wenst:

Telefoonnummer:

Mobiel nummer:

E-mailadres:

Geboortedatum:

Burgerservice (sofi) nummer:

Op welk telefoonnummer bent u in noodgevallen te bereiken?

1. Voor welke kinderen zoekt u opvang?

Naam:

Meisje

Jongen

Geboortedatum:

Naam school of peuterspeelzaal: (indien van toepassing)

Tweede kind

Naam:

Geslacht:

Meisje

Jongen

Geboortedatum:

Derde kind

Naam:

Meisje

Jongen

Geboortedatum:

Vierde kind:

Naam:

Meisje

Jongen

Geboortedatum:

Op welke dagen zoekt u opvang voor dit(deze)kind(eren)?

Maandag

van (uur) tot (uur)

Dinsdag

van (uur) tot (uur)

Woensdag

van (uur) tot (uur)

Donderdag

van (uur) tot (uur)

Vrijdag

van (uur) tot (uur)

Zaterdag

van (uur) tot (uur)

Zondag

van (uur) tot (uur)

Hoeveel uur per week:

2. Waar wilt u uw kind(eren) laten opvangen:

in eigen huis

bij gastouder thuis

maakt niet uit

3. In welke regio wilt u opvang:

of in een straal van:

4. Per wanneer wilt u de opvang laten beginnen:

5. Bent u in het bezit van u een aansprakelijkheidsverzekering?

nee

6. Bij welke huisarts is uw kind ingeschreven?

Naam:

Adres:

Telefoonnummer:

7. Bij welke maatschappij heeft u een ziektekostenverzekering:

Polisnummer:

Eventuele opmerkingen:

Alle gegevens onder voorbehoud van typefouten KdV de Keet.

Standaardsite gemaakt met website software van Ziber | Design Codesign